Что такое ДМС? Плюсы и минусы системы добровольного медицинского страхования. Что такое дмс Добровольное медицинское страхование в лпу

Ряд крупных компаний повышает свой статус работодателя, включая в социальный пакет для сотрудников полис ДМС. Но не всегда понятно, что скрывается под этой «плюшкой». Все ли полисы одинаковы, или они отличаются набором услуг? Насколько ДМС лучше ОМС? Какие подводные камни есть в оформлении такого договора? И сколько это стоит? Разберемся по порядку.

О медицинском страховании в целом

Начнем с главного: определим, что такое ДМС. Расшифровывается аббревиатура как добровольное медицинское страхование.

Бесплатная медицина - понятие весьма условное. Даже если вы посетили терапевта в обычной городской поликлинике и не заплатили за это деньги, это не значит, что его услуги действительно ничего не стоили. Фирмы-работодатели, которые приобретают полисы для своих работников, регулярно отчисляют в фонд обязательного медицинского страхования определенную сумму, которая зависит от размера зарплаты сотрудников. Из этого фонда и финансируется работа врачей, которая для населения выглядит бесплатной.

Не просто так в поликлинике от вас требуют полис обязательного медицинского страхования (ОМС), оформляют карту и заставляют брать пресловутые талончики. Все эти «бумажки» в конечном итоге нужны для того, чтобы лечебное учреждение затем сообщило страховой компании, что такой-то гражданин получил услугу.

Потому и необходим полис ОМС, чтобы поликлиника была уверена в том, что страховщик оплатит ваше посещение врача. Если вы не застрахованы, придется оплатить консультацию доктора из собственного кармана. Правда, врач, который вас лечил, никакой выгоды с этого иметь не будет, но это уже другая история.

Загвоздка в том, что услуги, оказываемые в рамках полиса ОМС, ограничены. Лечиться можно только в определенных учреждениях, а за некоторые анализы и процедуры придется доплачивать отдельно. Если вы приобретете полис ДМС, часть этих ограничений снимется.

Что такое ДМС

Заключение договора добровольного медицинского страхования позволяет получить доступ к полному и дорогостоящему лечению в коммерческих клиниках. Вы выбираете заведение, в котором желаете получать услуги врачей, заключаете договор со страховщиком и оплачиваете полис.

Стоит это дорого, и есть вероятность, что вы так и не воспользуетесь полисом. Но если вдруг необходимость в сложном и недешевом лечении возникнет, то внесение страховой премии окажется выгоднее, чем если бы вы оплатили все услуги клиники.

Что входит в ДМС

Теперь, когда стало понятно, что такое ДМС, разберемся с набором услуг. Преимущество этого вида страхования в том, что клиент сам выбирает, какие виды медицинской помощи и в каком объеме желает получать. Список может быть любым: от стандартной амбулаторно-поликлинической помощи до платных родов и санаторно-курортного лечения. Также клиент определяет, в какой клинике ему удобнее консультироваться.

Разумеется, чем больше включено услуг, тем дороже полис. Также на стоимость влияет наличие или отсутствие хронических заболеваний и выбранное лечебное учреждение. Кстати, это не обязательно должна быть одна клиника. Есть сетевые программы ДМС, в рамках которых страхователь вправе обратиться в любую поликлинику из участвующих в программе.

У каждой страховой компании своя тарифная политика, и стоимость идентичного, на первый взгляд, набора услуг может разниться в зависимости от организации.

Виды ДМС

В России более распространено корпоративное ДМС, когда договор ДМС заключается с юридическим лицом, которое покупает страховки для своих сотрудников.

В последние годы обретает популярность и индивидуальное ДМС, но здесь многих ждет разочарование. Неприятный нюанс заключается в том, что сами страховщики не очень охотно сотрудничают с физическими лицами - эту деятельность они считают достаточно убыточной. Поэтому с корпоративных клиентов страховщики берут намного меньше, нежели с частных.

Если юрлицо покупает страховки сотрудникам, это еще не значит, что все они воспользуются полученной льготой. Если же человек в индивидуальном порядке обращается за полисом, то есть основания полагать, что у него есть какое-то заболевание, требующее дорогостоящего лечения.

Несколько лучше ситуация в сфере ДМС для граждан других государств. Медицинская помощь иностранцам на бесплатной основе весьма ограничена, поэтому их желание оформить добровольную медстраховку не воспринимается как намерение решить серьезные проблемы со здоровьем за относительно небольшие деньги.

Стоимость ДМС

Для юрлица расходы зависят от численности работников. Для компаний цена полиса на одного работника может составлять от 8-10 тыс. рублей при эконом-варианте. Если выбирается премиум-обслуживание, стоимость вырастает до 100 тыс. рублей и более.

ДМС для физических лиц обходится в среднем 25 тыс. рублей в год, если не сильно шиковать. Как уже было сказано, для частных клиентов эта услуга - почти роскошь. Например, если рассматривать компанию «Ингосстрах», ДМС в Москве для физических лиц предоставляется по стоимости от 38 тыс. рублей. Это базовый пакет, в который даже не входят стоматологические услуги, ради которых многие, собственно, и берут добровольную страховку.

Разумеется, покупка полиса за 25 тыс. рублей не ограничивает набор медицинских услуг именно этой цифрой, ведь страховая сумма в разы превышает страховую премию. То есть вы платите 25 тыс., а услуг можете получить на несколько миллионов. В этом и заключается выгода ДМС.

Какие компании предоставляют услуги ДМС

Одной из ведущих компаний в этой области является «Ингосстрах». ДМС предлагается в пяти вариантах, и если ни одна из программа не устраивает, то можно договориться о выработке индивидуального пакета услуг.

Среди других компаний можно отметить «ВСК», «УралСиб Страхование», «Ренессанс-Страхование», «Росгосстрах», «Русский Стандарт Страхование», «РЕСО-Гарантию», «Согласие» и др.

Иногда компании предоставляют ограниченные полисы. Например, «ВТБ Страхование» имеет программу страхования на случай критических заболеваний (инфаркт, инсульт, онкология и т. д.). У «Альфа Страхование» имеется защита на случай укуса клеща.

Налоговые вычеты

Поскольку в России услуги страхования мало развиты, то многие не только не в курсе, что такое ДМС, но и какие льготы установлены в его отношении. А ведь если вы работаете официально и исправно выплачиваете НДФЛ, то имеете право на социальный налоговый вычет до 120 тыс. рублей в год. Это значит, что государство готово вернуть до 15,6 тыс. уплаченного налога.

Льгота распространяется только на ДМС. При покупке иных видов страховых полисов вычет не предоставляется.

Преимущества и недостатки ДМС

Плюсы и минусы ДМС лежат на поверхности. Каждый человек, которому довелось лично воспользоваться услугами как государственных, так и частных клиник, четко ощутил разницу. В коммерческом учреждении у врача всегда есть время, чтобы внимательно выслушать пациента, нет суеты, ругани и очередей. Клиника работает по выходным и до позднего вечера. И если клиенту нужен, к примеру, невропатолог, он попадает к нему, минуя терапевта.

Еще пациенты избавляются от необходимости проходить ненужные обследования. Кто сталкивался, тот знает, что, с какой бы проблемой он ни обратился в госполиклинику, из кабинета терапевта он, скорее всего, выйдет со стандартным списком анализов, которые необходимо сдать для получения направления к гастроэнтерологу, например. Ведь за каждый анализ лечебное учреждение получает оплату. Но это вряд ли прокатит с ДМС. Страховые компании, которым приходится платить за каждую манипуляцию, не допустят, чтобы врачи водили их за нос.

Главный недостаток ДМС - это высокая цена, а также сложность выбора подходящего страховщика и оптимальной программы. Теперь мы знаем, что такое ДМС, и как пользоваться этими услугами.

При наличии полиса ДМС человек может получить боле полное медобслуживание. Но кто может приобрести такую страховку, и какие правила составления контракта актуальны в 2015 году?

Общие моменты

Что это такое – ДМС страхование? В этом вам стоит разобраться, если желаете получить больше возможностей в сфере медицинских услуг.

Определения

ДМС – добровольный вид медицинского страхования, которым обеспечивается предоставление дополнительных услуг по медицине.

В рамках программ оказываются и иные услуги сверх ОМС, которое гарантирует государство. Услуги предоставляются медучреждения в рамках страховых программ.

Страховая программа – список медуслуг, что оплачиваются страховщиками при обращении застрахованных лиц в медицинские учреждения.

Объемы помощи по страховке будут определены в соответствии с конкретными программами страхования. В стандартную программу включаются такие услуги:

Возможно также включение такой услуги, как:

• оказание первой медицинской помощи бригадой скорой помощи;
• реабилитационное лечение;
• проведение вакцинации;
• вызов врача в офис;
• обеспечение медикаментами;
• организация лечения за границей.

Что дает полис ДМС? Плюс добровольной медицинской страховки в том, что человек:

• самостоятельно выбирает, какая страховая программа ему больше подходит;
• устанавливает вид и объем услуг;
• выбирает медучреждение, в котором будет обслуживаться.

Кто имеет право на приобретение?

Страхователем может быть дееспособное физическое лицо с нормальным состоянием здоровья. Имеются в виду граждане, которые не имеют групп инвалидности, не страдают серьезными хроническими заболеваниями.

Вправе взять ДМС и компании со статусом юридического лица, которые решили застраховать свой персонал. Чаще всего страхователями являются именно организации.

Но обратиться можно только в ту компанию, которая имеет разрешение на ведение страховой деятельности. Такой документ выдается структурами, осуществляющими страховой надзор.

Об этом говорится в статье 16 Закона от медстраховании и в .

Субъекты ДМС:

В том случае, если во время действия полиса страхователя будет признано судебной инстанцией недееспособным или таким, что имеет ограничения по дееспособности, все его права и обязательства перейдут к и . Это подтверждается абзацем 13 ст. 14 акта о страховании медицинского характера.

Действующая нормативная база

Медицинское страхование граждан осуществляется в соответствии с , что был утвержден правительством 28 июня 1991.

Об отношениях в рамках ДМС говорится в . Таким документом утверждено форму договора.

Обязанность оформлять договора по типовым формам устанавливается ст. 4 Закона о медстраховании, ведь такой закон характеризуется наличием большей юридической силы, чем ГК ().

Нюансы получения полиса добровольного медицинского страхования

Есть 2 варианта составления контракта ДМС:

В договоре описана обязанность страхователей по внесению страховых взносов, величина которых устанавливается контрактом.

В договоре указывается:

• как часто такие взносы должны уплачиваться (каждый месяц, квартал, год);
• в какой форме производятся платежи (в наличной или безналичной);
• особенности возврата доли страхового взноса;
• размеры средств, что возвращаются.

Договором устанавливается:

• срок действия полиса;
• ответственность каждой стороны в случае нарушения отдельных пунктов документа;
• штрафные санкции;
• возможность перехода прав на взносы при наступлении смерти застрахованных лиц при ДМС индивидуальном.

Обязательный элемент контракта – составление раздела, в котором оговариваются правила разрешения спорных ситуаций.
Стоимость должна устанавливаться одинаковая для всех пользователей.

Но есть исключительные ситуации, когда предоставляются льготы отдельным категориям граждан ().

Договор ДМС – это документ, составленный между страхователей и страховщиком, в соответствии с которым должна быть организована и финансирована медпомощь в рамках страховых программ.

Видео: добровольное медицинское страхование — коротко о главном

Полис составляется на добровольной основе. И закон не запрещает реализовывать такие страховки в медучреждении. Стоит отнести такие контракты к разряду двухсторонних сделок.

Да и обязательство по уплате взносов ляжет на плечи самого физического лица. Цена такого контракта будет зависеть от того, какую программу предпочтет гражданин.

Влиять на стоимость будут и такие факторы:

• возраст гражданина;
• наличие болезней.

Есть специальные программы, которые подойдут:

• студенту;
• пенсионеру;
• ребенку;
• беременным женщинам и т. д.

Для сотрудников (корпоративный)

Инициировать приобретение ДМС могут не только физические лица, но и руководство организации, которое заботится о здоровье своих работников. Работодатель вправе заключить на всех сотрудников.

Коллективные программы являются выгодными и для штата, и для юридического лица, ведь наличие таких страховок:

• предотвращает отток кадров;
• позволяет сократить перечисления по листам нетрудоспособности;
• позволяет уменьшить размер налоговой базы при уплате налоговых платежей в государственную казну.

Работодатели приобретают ДМС, в пакет услуг которого входит оказание медицинской помощи при получении травм на производстве и т. п.

Если же работник имеет хронические заболевания, ему придется заключать индивидуальный или семейны контракт.

Образец договора по полису

Приведем пример типового договора ДМС:

Что считается страховым случаем?

Страховые случаи – обращение застрахованных лиц на протяжении срока действия полиса в медучреждение, которое оговорено сторонами, при:

• острой болезни;
• обострениях хронического недуга;
• травмах;
• несчастном случае.

В таких случаях будет оказано медицинскую помощь в соответствии с условиями договора. Кроме оказания медпомощи, в полис также может включаться и транспортировка в больницу, доставка лекарственных препаратов.

Те страховые случаи, на которые не распространено действие страхового полиса, прописываются или в самом контракте, или в полисе добровольного медицинского страхования.

Ведение бухгалтерского и налогового учета по ДМС

В бухучете ООО расходы на ДМС сотрудников стоит отнести в затраты по обычному виду деятельности как затраты на выплату заработка.

При этом не имеет значения, сколько действует договор. Расходы будут признаны в том периоде, когда они были понесены, в независимости от фактического перечисления денег.

Детальная информация по этому поводу содержится в , что были приняты . С налоговым учетом дела обстоят несколько иначе.

Стоит соблюсти ряд условия, чтобы затраты на добровольное медстрахование можно было признать затратами, что уменьшат базу налогообложения по .

1. Добровольный вид страхования стоит включить в пункты коллективного или трудового договора, составленного с работниками ().
2. Контракт со страховой организацией должен составляться на период от 1 года.
3. СК должна иметь разрешение на ведение страхового вида деятельности.
4. Сумма взносов по ДМС не должны быть больше 6% от затрат на оплату труда.

Предельная величина затрат определяется на основании базы нарастающим итогом, начиная с того дня когда договор вступает в силу.

Правила, в соответствии с включением страховых взносов в затраты, зависят от того, каким методом признаются доходы и затраты при определении налога на прибыль (методом начисления или кассовым методом).

Если используется кассовый метод, всю сумму страховых перечислений стоит учитывать в затратах по налогу на прибыль в тот день, когда они оплачиваются ( России).

При применении метода начисления затраты по ДМС будут признаны как затраты в отчетных периодах, в которых выплачены деньги страховых взносов (). Но стоит учесть нюансы составленного контракта.

Если в условиях договора говорится о необходимости платить страховые взносы единоразово, то по документам, составленным на период от 1 отчетного периода затраты признают равномерно на протяжении периода действия полиса.

Производится расчет в пропорции к календарным дням, в течение которых договор действителен.

В том случае, когда по договору стоит платить страховую премию в рассрочку, затраты будут признаваться равномерно на протяжении периода, что соответствует срокам уплаты взносам.

Власти уверены, если фирма составила со страховой компанией дополнительные соглашения по тем работникам, что только приняты на работу, они также должны действовать не меньше года.

В противном случае взносы по новым сотрудникам не уменьшат базу налогообложения прибыли (в соответствии с ).

Стоит учесть еще одну особенность. Зачастую в договорах ДМС говорится, что по договоренности сторон перечень застрахованных лиц может быть пересмотрен.

Ведь некоторые работники могут быть уволены. Как быть? Придется ли исключать из налогооблагаемой базы затраты по страхованию таких лиц?

Такой необходимости нет. Суть в том, что при , при заключении трудового договора после испытательного срока персонала действие страхового контракта не будет прекращено.

Все положения, которые рассматриваются контрактом, остаются в силе. Пункты о количестве застрахованных граждан, программы медицинского страхования и допустимых выплат премий не меняются.

А значит, затраты на оплату медицинской страховки стоит так же учесть при обложении налогом прибыли. Такое мнение подтверждается Письмом от 21.01.2002 № 04-02-06/1/14.

Добровольное медицинское страхование – полис, приобретение которого является правом, а не обязанностью. Если вы решились на покупку такой страховки, уделите особое внимание выбору страховой компании.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) -- форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Цель ДМС -- гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

ДМС включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и дорогостоящие сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.

В рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: частью 5 ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.1991 г. в качестве задачи этого вида медицинского страхования определено обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Иными словами, договором может быть предусмотрено пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т. п.

Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 г.

В добровольном медицинском страховании субъектами страхования являются гражданин, страхователь, страховщик, медицинское учреждение. (Рис. 2)

Страховщиками, осуществляющими добровольное медицинское страхование, могут являться:

1) страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование (страховая медицинская организация согласно закону, кроме медицинского страхования, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование);

2) другие страховые организации, имеющие лицензии на осуществление добровольных видов медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

медицинский страхование добровольный обязательный

Рис. 2

Типовой полис ДМС не предусматривает выплаты страхового возмещения. Страховая компания оплачивает счета за медицинские услуги, оказанные владельцу полиса ДМС, непосредственно лечебным учреждениям. Таким образом, застрахованный платит только один раз при покупке полиса ДМС, а все расходы за лечение несет страховая компания. При необходимости получения медицинской помощи застрахованное лицо обращается к диспетчерскому пункту страховщика (это может быть врач-координатор) по телефону, который указан в договоре страхования (страховом полисе). Застрахованное лицо сообщает свое имя, фамилию, номер своего полиса и причину обращения, после чего врач-координатор предоставляет всю необходимую информацию относительно даль- нейших действий застрахованного лица. При обращении за медицинской помощью или за сопутствующими услугами (транспортировка до медицинского учреждения и т. п.) необходимо предъявить полис ДМС и документ, удостоверяющий личность. При обращении к врачу рекомендуется иметь с собой выписки и справки из других лечебных учреждений, имеющие отношение к заболеванию, по поводу которого вы обращаетесь за медицинской помощью. Выплата страхового возмещения осуществляется страховщиком путем перечисления средств на счет медицинского учреждения за фактически оказанную медицинскую помощь. Если застрахованное лицо по согласованию с страховщиком оплатило стоимость оказанной медицинской помощи или приобрело медикаменты по выписанным рецептам, ему возвращается потраченная сумма на основании предоставленных документов. Страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг, если застрахованное лицо получило услуги, которые не были предусмотрены договором страхования, а также не выполняло рекомендации врача, что привело к ухудшению состояния его здоровья. В договоре страхования определены условия, при которых страховщик откажет в выплате страхового возмещения.

Договор ДМС, представляет собой договор, заключаемый сторонами добровольно. Добровольность ДМС заключается в том, что договор страхования со страховщиком заключается по собственному желанию, эквивалентность обусловлена выбором программы ДМС, за которую страхователь уплачивает страховую премию, срочность подразумевает наличие определенного времени, на который заключается договор страхования, поскольку в договоре страхования одним из существенных условий является срок договора.

Добровольное медицинское страхование подразделяется на:

1. Индивидуальное - каждый человек, по собственному желанию и за собственный счет оформляет ДМС полис. Выбор страховой компании, перечень услуг и многие другие факторы, он подбирает индивидуально, основываясь на своих потребностях.

2. Коллективное -организация оформляет на своих сотрудников ДМС полис, добавляя его в социальный пакет. То есть пока человек работает на данную организацию, он вправе получать услуги платной медицины бесплатно, это - очень мощное средство мотивации. Именно наличие в социальном пакете хорошего ДМС полиса, является решающим условием, при выборе человеком его места работы и тем фактором, который удерживает человека на его работе, ведь при увольнении, работник обязан сдать свой ДМС полис. Преимущество коллективного страхования - в более низкой стоимости.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.

Самыми распространёнными программами ДМС в России являются:

· Амбулаторное обслуживание, исключающее дорогостоящие методы диагностики.

· Более расширенная программа: услуги специалистов, возможность сдачи анализов на дому и в клинике, лечение в стационаре, стоматология, неотложная помощь, помощь за границей.

· Комплексное страхование для всей семьи.

· Страхование для путешественников: страховка действует в течение всей поездки.

· Стандартный полис: экстренная помощь при травмах или отравлениях, при острых заболеваниях, при обострении одного из хронических заболеваний; экстренная стоматология; консультация врача; госпитализация и пр.

· Помощь на дому. Страховка для тех, кто не в состоянии добраться до клиники. Включает консультацию специалиста на дому, забор анализов, инъекции, кардиограмму и пр.

· Вызов платной скорой помощи. Страхование - как отдельное, так и в составе определенного страхового пакета.

· Личный доктор: консультации, осмотр, направление и рецепты от личного врача широкого профиля.

· Стоматология: экстренная помощь, регулярные осмотры, лечение и пр.

· Экстренная и плановая стационарная помощь. Страхование актуально при наличии хронических заболеваний, при риске попасть в больницу, при наличии показаний к пребыванию в больнице.

· Беременность и роды: сопровождение и наблюдение при беременности, госпитализация и родоразрешение, послеродовое сопровождение.

· Детские программы: профилактический осмотр, консультации специалистов, вакцинация, экстренная помощь и пр.

· Санаторно-реабилитационная программа.

· Лечение за рубежом.

· Программы страхования для пожилых людей.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата застрахование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Плюсы ДМС:

Ш Свобода выбора. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинское учреждения из тех, что ему предлагают.

Ш Экономия времени. Толкаться в очередях и мотаться по городу в поисках достойного медучреждения не придется.

Ш Высокое качество медицинских услуг.

Ш Возможность получения тех услуг, что недоступны по полису ОМС.

Ш Защита интересов страховщика страховой компанией при возникновении спорных моментов.

Ш Широкий список оказываемых услуг и широкий выбор учреждений, где данные услуги оказываются.

Ш Возможность выбора страхового пакета, в соответствии со своими требованиями и нуждами - минимальный пакет, обслуживание на дому и пр.

Ш Возможность записи к врачу через интернет, не выходя из дома.

Ш Отношение персонала к пациентам, учитывая заинтересованность персонала в работе.

Недостатки ДМС:

Ш Страхование ДМС оплачивается гражданином, и услуги весьма дорогостоящие.

Ш Риск навязывания гражданину услуг, которые ему не нужны.

Ш Квалификация специалистов, обслуживающих по ДМС, не всегда соответствует заявленному.

Ш Исключения из страховых случаев, не оплачиваемые страховкой. Этот момент многие пропускают. Отдельные заболевания (список весьма широкий) страховка ДМС не покрывает.

Ш По ДМС не проводится лечение отдельных значимых заболеваний (например, туберкулез, диабет, психические и венерические) - только диагностика, и то за отдельную плату.

ДМС в России набирает популярность. Притом если раньше такие полисы приобретались в основном работодателями для своих подчинённых, то сейчас наши граждане обращаются в страховые компании и в индивидуальном порядке. Сами участники рынка страховых услуг связывают это с увеличением уровня достатка у населения, с экономическим ростом в стране, а также с развитием российского страхового рынка. Причины могут быть в не слишком большой эффективности ОМС.

Наряду с обязательным медицинским страхованием, в российской системе здравоохранения существует альтернатива - добровольное медицинское страхование. Данная программа позволяет получить своевременную врачебную помощь и решить различные проблемы со здоровьем, не ожидая в очередях и не оплачивая дополнительные услуги в клинике. Как работает ДМС?

Добровольное медицинское страхование давно известно россиянам. Несмотря на экономический кризис, многие программы ДМС финансово доступны и могут помочь решить проблемы со здоровьем или найти время на полноценное обследование и профилактику.

Что такое ДМС?

ДМС (добровольное медицинское страхование) – это вид страхования, при котором страховщик за определенную плату (страховой взнос) организовывает страхователю оказание медицинских услуг в выбранных клиниках при наступлении страхового случая - бесплатно и оперативно. Согласно условиям договора и выбранной программы при наступлении страхового случая (необходимости обращения в лечебное учреждение) застрахованное лицо имеет право получить помощь в пределах страховой суммы либо получить эту сумму на свой счет и использовать ее на устранение последствий страхового случая. После подписания договора со страховой компанией, застрахованному лицу выдается полис ДМС. Он позволяет получать:

• лечение (в стационаре или амбулаторно);
• диагностику, обследования, результаты анализов;
• консультации узких специалистов; скорую помощь;
• стоматологические процедуры(если они включены в полис);
• дополнительные услуги (приобретение лекарств, профилактические, реабилитационные мероприятия).

Стоимость полиса ДМС рассчитывается индивидуально и зависит личных данных и медицинских показаний застрахованного,а также от выбранной страховой программы. Страхование может быть индивидуальными и коллективными, в зависимости от набора услуг различают базовую, расширенную, полную страховку и специальные предложения СК.

Отличия ДМС и ОМС

Несмотря на то, что оба вида страхования обеспечивают врачебную помощь, ОМС (минимально необходимое медобслуживание) от ДМС (дополнительные услуги и сервис) отличается достаточно сильно по целому ряду пунктов, перечисленных в таблице ниже:

ДМС	ОМС
Добровольное страхование	Обязательно для всех граждан РФ
Источник финансирования – личные средства человека	Финансирование осуществляется государством
Условия определяются страховой организацией	Условия страхования одинаковы для всех и определяются государством
Возможность выбора широкого круга медицинских услуг и лечебных учреждений	Включает минимальный набор медицинских услуг. Лечение осуществляется в ЛПУ(лечебно-профилактических учреждениях) по месту жительства. Неотложная помощь оказывается на всей территории России.
Высокое качество медицинских услуг	Низкое качество медицинских услуг

Для того, чтобы застраховаться по программе ДМС страхователь должен самостоятельно обратиться к страховщику. посетив офис компании или пригласив страхового агента к себе, в то время как в ОМС страховании услуга предоставляется всем гражданам РФ автоматически.

Основные субъекты системы ДМС

Основными субъектами ДМС являются:

• Страхователь - заключает договор и покупает полис ДМС. Как правило, страхователем может быть любой дееспособный человек, юридическое лицо или благотворительный фонд;
• Застрахованное лицо - человек, пользующийся услугами полиса ДМС (сам страхователь или другое физическое лицо, в отношении которого заключен договор). Им может стать как любой гражданин РФ, так и иностранный гражданин;
• Страховая компания (страховщик) – организация, имеющая лицензию на данный вид деятельности;
• Медицинские организации - ЛПУ, оказывающие услуги медицинского характера и имеющие лицензию на данную деятельность. Они заключают соглашения со страховыми компаниями.

Отношения между основными субъектами системы ДМС официально закреплены в нескольких законодательных актах, и представлены на следующей схеме:

Краткая история развития ДМС в России

ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.

В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.

С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.

Как финансируется ДМС?

ДМС финансируется из собственных средств страхователя (человека или организации), уплачиваемых в качестве страховых взносов. Размер платежей определяется договором, заключаемым со страховой компанией.

Страховщик из сформированного страхового фонда оплачивает лечебным учреждениям фактически оказанные медицинские услуги по программе ДМС. Страховые организации могут иметь также дополнительные каналы финансирования, использовать собственные средства и проценты по полученным и вложенным страховым взносам. Таким образом, денежные средства поступают к страховщику из различных источников. Далее они аккумулируются на банковском счете и расходуются по смете конкретного полиса ДМС.

На сегодняшний день, система ДМС активно развивается. В связи с наступившим экономическим кризисом и снижением покупательской способности населения, разрабатываются новые программы и усеченные полисы. Основу современной системы ДМС составляют: забота о здоровье людей, индивидуальный подход к каждому человеку, увеличение ответственности страховых и медицинских организаций, повышение качества медицинских услуг, законодательное регулирование всех процессов.

Как работает система ДМС в России сегодня?

Сегодня полисы ДМС чаще всего покупают работодатели для своих сотрудников. Индивидуальное страхование по системе ДМС распространено значительно меньше, главным образом вследствии очень высоких тарифов.

Для оформления полиса заявителю всего лишь нужно прийти с паспортом в страховую компанию, заполнить заявление и заключить договор ДМС. В некоторых случаях может потребоваться прохождение медицинского осмотра или анкетирование.

При наступлении страхового случая следует позвонить в страховую организацию. Она направит к больному бригаду медиков или окажет иное содействие в получении помощи, в экстренных ситуациях допускается вызвать городскую скорую помощь по номеру 112. После госпитализации нужно сообщить своему агенту номер больницы, чтобы страховщик оплатил расходы и улучшил условия размещения больного. Обычное получение врачебной помощи по ДМС выглядит так:

• Визит к врачу и получение направления на необходимые обследования или процедуры;
• Обращение к личному менеджеру в страховую компанию с направлением от врача;
• Совместный выбор медицинского учреждения и времени прохождения процедур;
• Выполнение лечебных мероприятий.

При этих условиях все расходы несет страховая компания. Они ограничены размером страховой суммы, определенной договором ДМС, и перечнем услуг включенных в конкретный полис.

Выгоду от такого подхода уже давно поняли многие работодатели и стали самостоятельно приобретать для сотрудников ДМС. С одной стороны, они проявляют заботу о сотрудниках, с другой стороны, поддерживается необходимый уровень работоспособности всей компании за счет своевременной и качественной медицинской помощи сотрудникам.

Однако, в подавляющем большинстве случаев, здоровье и забота о нем - в руках каждого из нас, и осознанный выбор в пользу здоровья - единственно верное решение, в котором поможет добровольное медицинское страхование.

Чем так полезен полис ДМС

Основная и бесспорная польза от ДМС – качественная медицинская помощь сверх объемов по ОМС в крупных современных клиниках с новейшим оборудованием и лучшими специалистами, без очередей, практически в любом регионе страны, а в некоторых случаях и за рубежом. ДМС предоставляет весь спектр медицинских услуг, но на более высоком уровне. Это и амбулаторно-поликлиническое обслуживание, и вызов врача на дом, вызов скорой помощи, стационарное лечение, функциональная диагностика, рентген, МРТ, мануальная и физиотерапия, вакцинация, транспортировка в медучреждения и т.д.

Помимо объемов услуг, качество сервиса по ДМС в несколько раз выше, чем обслуживание в муниципальных медучреждениях: в коммерческих медицинских центрах запись на прием, регистрация, ведения истории и другие процессы занимают считанные минуты. Для страхованных по ДМС работает круглосуточная поддержка по телефону.

Важно и то, что страховка действует во всех регионах, где есть офисы компании-страховщика. Еще одним преимуществом является возможность выбрать наиболее подходящую программу страхования с учетом своих особенностей.

В России договор добровольного медицинского страхования заключается сроком на один год.

Названия программ могут отличаться от компании к компании, но в основе формирования программ любого страховщика лежит их наполнение: какой набор услуг можно получить. Исходя из этого все полисы ДМС условно делятся на три категории: Базовый, Расширенный и Полный. Набор услуг, их сложность и объемы влияют на стоимость программ. Кроме того, при расчете стоимости учитывается пол, возраст и условия труда клиента. На стоимость страхования влияют также максимальная сумма страхового покрытия, срок страхования, наличие поправочных коэффициентов, (например, наличие или отсутствие хронических заболеваний) и количество застрахованных (чем их больше, тем меньшей будет стоимость страхования).

Базовый полис ДМС

Все программы добровольного медицинского страхования, в том числе Базовый, включают в себя:

• консультацию и лечение у врачей-специалистов
• лабораторные и инструментальные исследования
• вызов скорой помощи
• помощь на дому врача-терапевта
• вакцинацию
• оформление справок, больничных листов, рецептов
• диспансеризацию
• стоматологическую помощь (дополнительная опция)

Годовая стоимость базового полиса ДМС для мужчины 40 лет в среднем составляет 25 тыс. руб. в год (чуть больше 2 тыс. руб. в месяц). Сумма страхового покрытия достигает 2 млн руб.

Расширенный полис ДМС

В дополнение к услугам базовой программы, по расширенному полису можно рассчитывать также на гормональные, иммунологические, аллергологические анализы и анализы на онкомаркеры. В программу также входят более дорогостоящие исследования, такие как компьютерная и ядерно-магнитная резонансная томография. К методам лечения подключаются физиотерапия, ЛФК, лечебный массаж, классическая иглорефлексотерапия, мануальная терапия. Стоматологические услуги тоже расширены: включены удаление зубов различной сложности, вскрытие абсцессов различного происхождения, отдельные виды лечения десен, снятие зубного налёта, в том числе методом Air Flow, покрытие зубов фторлаком, дорогостоящие виды пломбирования.

В среднем стоимость расширенного полиса ДМС для женщины 40 лет составляет 40 000 руб. в год (3 300 руб. в месяц), сумма страхового покрытия при этом достигает 2 млн руб.

Полный полис ДМС

Полный полис ДМС имеет максимально возможный набор услуг. В дополнение к опциям по расширенной программе, в него входят, например, консультации и лечение у психотерапевта, ангиография, лазеротерапия, озонотерапия.

Стоимость полного полиса на год для женщины 40 лет составит в среднем 95 тыс. руб. в год (около 8 тыс. руб. в месяц), страховая сумма достигает 2,5 млн рублей.

Стоимость полиса ДМС также зависит от страховой компании, а точнее, от уровня медицинских центров, с которыми они сотрудничают. Похожие программы ДМС от различных страховых компаний удобно сравнить на нашем сайте.

На данный момент стоимость полиса ДМС начинается от 10-12 тыс. рублей, а максимальная сумма по текущим предложениям составляет около 200 тыс. руб. за год.

Как выбрать ДМС

Разведку проще всего провести через интернет. Цены и условия можно сравнить на сайте страховой, а еще проще это сделать на нашем сайте, на котором собраны предложения только от уже проверенных страховых компаний.

Следующий после выбора программы ДМС шаг - заявка на сайте. Далее с вами свяжутся представители компании, вышлют анкету, которую надо заполнить и отправить обратно в страховую компанию или на наш сайт – в зависимости от того, где была сформирована заявка.

После того, как полис будет готов (в разных компаниях срок изготовления полиса разный), его доставят в любое удобное для вас место. Важно отметить, что все страховые компании требуют единовременной оплаты за договор ДМС без каких-либо рассрочек и графика платежей.

Исключения из программ ДМС

Оформить полис ДМС, согласно правилам, могут не все. К исключениям относятся:

• люди с синдромом СПИД и носители ВИЧ
• наркоманы и алкоголики, состоящие на учете в наркологическом диспансере
• люди, страдающие различными психическими расстройствами
• онкобольные
• больные венерологическими заболеваниями
• больные туберкулезом
• инвалиды первой и второй группы

Кроме того, чтобы избежать рисков использования полиса ДМС при заведомо существующих хронических заболеваниях (язва, бронхит, сахарный диабет и т.д.) страховые компании могут попросить предъявить справку о состоянии здоровья. Но в большинстве случаев будет достаточно паспорта и заполненной анкеты.

Соблюдай правила!

Страховка не распространяется на других лиц: по вашему полису не может обслуживаться никто, кроме вас.

При добровольном медицинском страховании страховым случаем считается любое обращение за медицинской помощью в течение срока действия полиса. Поэтому, если пациент не является на прием, он обязан возместить расходы компании самостоятельно.

Если вы обратились в медучреждение по случаю, который не учтен в договоре, или сумма договора превышена, услуги также придется оплачивать самостоятельно.

В анкете необходимо указывать правдивую информацию. Ее сокрытие или умышленное искажение может рассматриваться как нарушение правил страхования, и тогда страховая компания имеет право аннулировать договор досрочно.

Оптом дешевле

Групповое страхование значительно уменьшает стоимость одного полиса. Можно объединяться с друзьями, коллегами, соседями в группы от 10 человек и составлять коллективные договоры со страховщиками.

Возможно, для большинства россиян на сегодняшний день добровольное медицинское страхование пока является дорогостоящей услугой. Однако при этом оно является беспроигрышной инвестицией в свое здоровье, а значит, в свое будущее: полис ДМС поможет выйти из трудных жизненных ситуаций, получить качественное лечение у лучших специалистов и быстро вернуть здоровье.